Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Step 1 of 2

Dane osoby zgłaszającej

Adres

Dane dziecka zgłaszanego do diagnozy

Proszę opisać co Państwa niepokoi w zachowaniu dziecka? Czy diagnozę sugeruje specjalista, przedszkole, szkoła?
Czy dziecko ma inne diagnozy? Choroby? Wady wrodzone? Niedosłuch? Niedowidzenie?