Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. - Step 1 of 2Dane osoby zgłaszającejLayoutOpiekun *Wybierz opcjęMatkaOjciecOpiekun prawnyTelefon *Adres e-mail *Imię i nazwisko *Adres *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeDane dziecka zgłaszanego do diagnozyLayout (kopia)Imię i nazwisko *Przyczyna zgłoszenia na badanie *Proszę opisać co Państwa niepokoi w zachowaniu dziecka? Czy diagnozę sugeruje specjalista, przedszkole, szkoła?Data urodzenia *Inne istotne informacje *Czy dziecko ma inne diagnozy? Choroby? Wady wrodzone? Niedosłuch? Niedowidzenie?LayoutCzy dziecko ma Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? *Wybierz opcjęTakNieW trakcieCzy dziecko ma Opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju? *Wybierz opcjęTakNieW trakcieProsimy załączyć skan orzeczenia o KS * Click or drag files to this area to upload.You can upload up to 6 files. Prosimy załączyć skan opinii o WWR * Click or drag files to this area to upload.You can upload up to 6 files. DalejSytuacja finansowa rodzinyLayoutIlość osób w rodzinie *Ilość osób pracujących w rodzinie *Średnia kwota na członka rodziny (ostatnie 6 miesięcy) *Kwota po odliczeniu podstawowych kosztów życia (koszty utrzymania gospodarstwa domowego, media, żywność)Inne istotne kwestie dotyczące sytuacji finansowej rodzinyDokumentyProsimy załączyć posiadane dokumenty medyczne/specjalistyczne dziecka Click or drag files to this area to upload.You can upload up to 10 files. poprzednie diagnozy, zaświadczenia lekarskie, opinie specjalistyczneZgody i informacjeWarunki i Regulamin *Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa w projekcie "Diagnoza ADOS-2" oraz Regulaminem projektu.Warunki i regulaminPolityka Prywatności *Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowegoAdministratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest Fundacja Lokomotywa. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni, zapisy do Projektów). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych szczególnej kategorii) w celach związanych z kwalifikacją do projektu "Diagnoza ADOS-2" organizowanego przez Fundację LokomotywaAdministratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest Fundacja Lokomotywa. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni, zapisy do Projektów). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"OświadczenieOświadczam, że wszystkie wyżej podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.Captcha * = Prześlij